Pouvoir spécial
ENTRE LES SOUSSIGNÉ[E]S
D’UNE PART
_____ [identification de la personne physique ou morale],
ci-après désigné[e] le « Mandant »,
ET D’AUTRE PART
_____ [identification de la personne physique ou morale],
ci-après désigné[e] le « Mandataire ».
Le Mandant et le Mandataire sont membres de l’association _____ [dénomination de l’association], association à but non lucratif de droit français régie par la loi du 1er juillet 1901, enregistrée au Répertoire National des Associations (RNA) sous le numéro _____ [numéro d’enregistrement], dont le numéro SIRET est _____ [numéro SIRET si applicable], dont le siège est sis _____ [adresse du siège social] (ci-après désignée l’ « Association »).
Le Mandant constitue par les présentes le Mandataire pour mandataire spécial, auquel il donne pouvoir de pour lui et en son nom participer, voter et faire tout ce qui sera nécessaire à l’assemblée générale [ordinaire ou extraordinaire] de l’Association convoquée le _____ [date] à _____ [horaire]_____ [lieu de la réunion], sur l’ordre du jour suivant :
_____ [ordre du jour]
En conséquence, le Mandant donne pouvoir au Mandataire d’assister à cette assemblée générale, de prendre part à toutes discussions et délibérations, d’émettre tous avis et tous votes ou de s’abstenir sur les questions figurant à l’ordre du jour, de signer la feuille de présence, le procès-verbal ainsi que tous autres documents ou pièces se rapportant à ces questions et généralement de faire le nécessaire.
Le présent pouvoir spécial, régi par le droit français, est établi en trois exemplaires originaux, paraphés sur la première page et signés ci-dessous sur la présente page. Un exemplaire original est conservé par le Mandant et deux exemplaires originaux sont remis au Mandataire.
Le mandant
Pour : ___________________ [à ne remplir que pour une personne morale]
Prénom et nom du signataire : ___________________
Qualité : ___________________ [à ne remplir que pour une personne morale]
Le ___________________ [date]
à ___________________ [lieu]
Signature précédée de la mention « Bon pour pouvoir » :
Le mandataire
Pour : ___________________ [à ne remplir que pour une personne morale]
Prénom et nom du signataire : ___________________
Qualité : ___________________ [à ne remplir que pour une personne morale]
Le ___________________ [date]
à ___________________ [lieu]
Signature précédée de la mention « Bon pour acceptation de pouvoir » :
